近日,一位86歲女性患者,因劍突下疼痛2天多就診我院。急診科懷疑患者食管破裂,急查CT后收住我院胸心外科。

患者年齡大,發(fā)病已有2天,且合并肺部感染。目前,據(jù)統(tǒng)計(jì)食管破裂發(fā)病距有效治療時(shí)間24h、24~48h、72h和>96h的病死率分別為25%、65%、85%和100%。治療上如何抉擇,家屬猶豫不決。

經(jīng)全面評(píng)估,我院胸心外科關(guān)軍主任醫(yī)師考慮患者食管破裂后污染尚未進(jìn)入胸腔,平素體質(zhì)尚可,無(wú)糖尿病、高血壓等,有耐受手術(shù)的條件;而此時(shí)患者體溫有升高,血常規(guī)白細(xì)胞高,合并肺部感染,若不積極處理,進(jìn)一步加重感染性休克就會(huì)失去挽救時(shí)機(jī)。

經(jīng)與家屬充分解釋溝通后,即送手術(shù)室,給予胸腔鏡下手術(shù)。術(shù)中探查情況與術(shù)前一致,食物殘?jiān)窒抻诳v隔胸膜內(nèi),未進(jìn)入胸腔,食管全層縱行破裂,約10cm,肌層質(zhì)脆尚可縫合。

關(guān)軍主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)耐心給予患者反復(fù)沖洗,清除壞死組織,一期縫合食管破口,并留置多處引流管。患者術(shù)中經(jīng)過順利,術(shù)后給予支氣管鏡吸痰,食管床反復(fù)沖洗引流,及營(yíng)養(yǎng)、抗感染等綜合處理。數(shù)次復(fù)查胃鏡最終提示瘺口完全愈合。但因患者合并賁門腺癌致經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)梗阻,目前仍留置營(yíng)養(yǎng)管,并給予藥物抗腫瘤。患者出院后返院復(fù)查,告訴經(jīng)口進(jìn)少量流質(zhì)可,梗阻感較前已減輕。

食管破裂治療成功重點(diǎn)在于能否早期診斷并選擇適合的治療方法。對(duì)于治療,選擇保守還是手術(shù),傳統(tǒng)觀點(diǎn)不盡統(tǒng)一:保守治療適用于食管破口小,估計(jì)可自愈者;手術(shù)治療則根據(jù)情況采取一期縫合,或是一期曠置擇期手術(shù)切除等方式。我院胸心外科醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn),結(jié)合患者的一般情況,發(fā)病的時(shí)間,食管破裂情況,感染的范圍和程度來決定相應(yīng)手術(shù)方式。此例患者年齡大,破裂時(shí)間超過48小時(shí),合并肺部感染,風(fēng)險(xiǎn)大,由于患者及家屬的信任,經(jīng)過積極治療脫離危險(xiǎn)并康復(fù)。